La reconstrucción de la mama tras su extirpación por cáncer de mama u otra enfermedad (mastectomía) es uno de los procedimientos quirúrgicos actuales dentro de la cirugía plástica más gratificantes para la paciente. El desarrollo de nuevas técnicas y materiales médicos posibilitan al cirujano plástico crear una mama similar en forma, textura y características a la mama no operada.
Así, la reconstrucción mamaria tiene como fin:
recrear una mama de aspecto natural, incluyendo, si así lo desea la paciente, la areola y el pezón
eliminar la necesidad de llevar prótesis de relleno, posibilitando llevar prendas de vestir que no serían posibles sin reconstrucción (bañadores, escotes, etc.)
rellenar el hueco y la deformidad que queda en el tórax restaurar la imagen corporal, mejorar la calidad de vida y proporcionar satisfacción a al paciente.
Las técnicas para la reconstrucción de mamas son las siguientes:
Reconstrucción del seno con tejido autólogo - el uso de los tejidos propios del paciente para reconstruir un montículo de seno nuevo. La técnica común es utilizar como cobertura el colgajo del músculo abdominal recto transverso (en inglés se le llama TRAM flap). Una cobertura utilizando el método TRAM consiste en quitar un área de grasa, piel y músculo del abdomen y suturarlo a la herida de la mastectomía.
Reconstrucción por implante/expansor del seno - el uso de un expansor para crear un montículo de seno, seguido de la colocación de un implante de seno relleno permanentemente.
RECONSTRUCCION MAMARIA POST-MASTECTOMIA
En el mundo entero hay mujeres amenazadas por el flagelo del cáncer de mama, realidad a la que no se debe dar las espaldas. En la actualidad se está trabajando con el criterio de que el cáncer de mama no será en el futuro una de las primeras causas de muerte femenina, se ha logrado controlar la enfermedad y concientizar haciendo que la paciente se someta a tratamiento para salvar su vida.
La reconstrucción de una mama que ha sido removida debido al cáncer u otras enfermedades es uno de las cirugías más compensadoras disponibles actualmente. Nuevas técnicas médicas y dispositivos han posibilitado a los cirujanos plásticos crear una mama que puede estar muy cerca en forma y apariencia, equiparando una mama natural. Frecuentemente, la reconstrucción es posible inmediatamente subsiguiente a la remoción mamaria (mastectomía), así el paciente despierta con un volumen mamario en su lugar, ahorrándose la experiencia de verse a sí misma sin su mama.
Teniendo en cuenta que la reconstrucción mamaria post-mastectomía no es un procedimiento simple. Hay frecuentemente varias opciones a considerar cuando el paciente y su medico discuten la mejor opción para el caso.
Esta información brindara al paciente un conocimiento básico del procedimiento, su indicación, ejecución y los resultados que se pueden esperar. Esto no puede resolver todas las interrogantes del paciente, una vez que muchas dependen de circunstancias individuales. Por tanto el paciente tiene derecho de interrogar al cirujano cualquier cosa que no entienda acerca de la cirugía.
MEJORES CANDIDATAS PARA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
La mayoría de pacientes son clínicamente apropiadas para reconstrucción y muchas al mismo tiempo en que la mama es resecada. Las mejores candidatas sin embargo, son las mujeres cuyo cáncer puede ser determinado y aparentemente eliminado por la mastectomía.
Todavía, hay legitimas razones para esperar, muchas mujeres no están tranquilas sopesando las opciones mientras se encuentran luchando para soportar un diagnostico de cáncer. Otras simplemente no desean tener ninguna cirugía mas que la sea absolutamente necesaria. Algunas pacientes podrían ser aconsejadas por sus cirujanos para esperar, particularmente si la mama será reconstruida en un procedimiento más complicado, usando colgajos de piel y tejido subyacente. Mujeres con otros problemas de salud, tales como obesidad, hipertensión, o fumadoras, podrían ser aconsejadas a esperar.
En cualquier caso, estar informadas de sus opciones de reconstrucción antes de la cirugía puede ayudarla a prepararse para una mastectomía, con una perspectiva mas positiva para el futuro.
RIESGOS E INCERTEZA DE TODA CIRUGIA.
Virtualmente toda mujer que pierde su mama por cáncer podrá tenerla reconstruida a través de la cirugía reconstructiva, sin embargo existen riesgos asociados con cualquier cirugía y complicaciones especificas asociadas con este procedimiento.
En general problemas usuales de la cirugía pueden ocurrir, tales como sangrado, ceroma, cicatrización exagerada, o dificultades con la anestesia, aunque son relativamente poco frecuentes. También como con cualquier cirugía, los fumadores deberían ser advertidos que la nicotina puede retardar la cicatrización, resultando en cicatrices notorias y recuperación prolongada. Ocasionalmente, estas complicaciones son suficientemente severas para requerir una segunda operación.
Cuando es utilizado un implante, hay una muy pequeña posibilidad que se desarrolle una infección, usualmente dentro de las primeras dos semanas subsiguientes a la cirugía. En algunos de estos casos, el implante podría necesitar ser retirado por varios meses hasta que la infección desaparezca. Un nuevo implante, puede ser colocado después. El problema más común, la contractura capsular, ocurre cuando la cicatriz o capsula alrededor del implante empieza a contraerse. Esta compresión del implante que es blando, puede causar que la mama se sienta dura. La contractura capsular puede ser tratada en diferentes formas, algunas veces requiere la remoción o la sección del tejido cicatrizal, o quizás la remoción o reemplazo del implante.
La reconstrucción no tiene efecto conocido en la recurrencia de la enfermedad en la mama y generalmente tampoco interfiere con el tratamiento de Quimioterapia o Radioterapia cuando el cáncer recidiva. El Cirujano podría recomendar la continuación de monogramas periódicos tanto con la mama reconstruida como con la ama normal remanente.
Cuando la reconstrucción involucra un implante debe asegurarse la asistencia a un centro Radiológico donde los técnicos tienen experiencias en las técnicas especiales requeridas para obtener una radiografía confiable de una mama reconstruida con un implante. Las mujeres quienes posponen la reconstrucción podrían pasar a través de un periodo de reajuste emocional. Justamente como esto tomo tiempo le permite acostumbrarse a la perdida de una mama, una mujer podría sentirse ansiosa y confundida cuando empieza a pensar en la mama reconstruida como propia.
PLANEAMIENTO DE LA CIRUGIA
La paciente puede empezar a hablar acerca de la reconstrucción tan pronto como diagnosticada de cáncer. Idealmente desea que su cirujano de Mama y su cirujano plástico trabajen juntos para desarrollar una estrategia que la pondrá en la mejor condición posible para reconstrucción.
Después de evaluar la salud, el cirujano plástico explicara a su paciente que opciones reconstructivas son más apropiadas para su edad, salud, anatomía, tejidos y objetivos. Debe asegurarse la discusión de las expectativas de su paciente con franqueza reciproca, describiendo sus opciones quirúrgicas con los riesgos y limitaciones de cada una. La reconstrucción post-mastectomía puede mejorar su apariencia y renovar su autoestima, teniendo en mente que el resultado deseado es la mejoría no la perfección.
El cirujano deberá también explicar la anestesia que usara, las facilidades del lugar donde la cirugía será ejecutada y los costos. En la mayoría de los casos la póliza de seguros de salud cubrirá la mayoría a todo el costo de la reconstrucción post-mastectomía. Verifique la póliza para asegurarse que está cubierta y para ver si hay alguna limitación en qué tipo de reconstrucción son cubiertos.
PREPARACION PARA LA CIRUGIA
El Cirujano Oncólogo y el Cirujano Plástico de la paciente, le darán las instrucciones especificas para prepararla para cirugía incluyendo recomendaciones en la alimentación y bebidas, para de fumar y tomar o evitar ciertas vitaminas y/o medicamentos.
Mientras se realiza la preparación de la paciente, asegurarse de alguien que la ayude en el periodo de convalecencia.
DONDE SE EFECTUARA LA CIRUGIA
La reconstrucción mamaria usualmente involucra más de una operación.
La primera fase, si se realiza al mismo tiempo que la mastectomía o después, es usualmente llevado a cabo en un hospital o clínica.
Los procedimientos subsiguientes también podrían ser realizados en el hospital o dependiendo de la extensión de la cirugía requerida, el cirujano puede preferir un ambiente ambulatorio.
TIPOS DE ANESTESIA
El primer tiempo de la reconstrucción, la creación del cono mamario, es ejecutado casi siempre bajo anestesia general, así la paciente dormirá durante la operación. Los procedimientos subsiguientes pueden requerir solo anestesia local combinada con un sedante para hacer dormitar a la paciente así estará despierta pero relajada y podría sentir alguna incomodidad.
TIPOS DE IMPLANTES
El cirujano puede recomendar el uso de un implante, entonces discutirá con la paciente acerca del tipo de implante que podría ser usado. Un implante mamario tiene una cubierta de silicona rellena de gel de silicona o de agua salada conocida como solución salina. En razón de la insuficiente información la seguridad de los implantes mamarios rellenos de gel de silicona, la Food & Drug Administration (FDA), determino que nuevos implantes rellenos de gel deberían estar disponibles solo para pacientes que participen en estudios aprobados. Esto actualmente incluye pacientes que ya tiene expansores tisulares, pacientes que optan por reconstrucción inmediata seguida a la mastectomía o quienes ya tienen un implante relleno de gel y necesitan reemplazar por razones medicas. Eventualmente toda paciente con condiciones medicas apropiadas podría tener similar acceso los implantes rellenos de gel de silicona.
La alternativa es el implante relleno de agua salada, una cubierta de silicona rellena con solución salina, continua a estar disponible sin restricción.
LA CIRUGIA
Mientras existan muchas opciones de reconstrucción mamaria disponibles, el cirujano y su paciente deberían discutir cual es la mejor para el caso.
EXPANSION TISULAR.- La técnica más común combina expansión de piel y subsiguiente inserción de implante.
Un expansor tisular es insertado seguidamente a la mastectomía para prepararla para la reconstrucción. Seguidamente a la mastectomía, el cirujano insertara un balón expansor debajo de la piel y musculo pectoral. A través de una pequeña válvula enterrada debajo de la piel se inyectara periódicamente una solución salina para llenar gradualmente el expansor durante varias semanas o meses. Después que a piel sobre el área mamaria ha sido extendida lo suficiente el expansor podría ser removido en una segunda operación y en su lugar será colocado un implante mas permanente. Algunos expansores están diseñados para ser dejados en el lugar como el implante final. El pezón y la piel oscura circundante llamada areola son reconstruidas en un procedimiento subsiguiente.
El expansor es llenado gradualmente con solución salina, a través de un tubo integrado o separado para extender lo suficiente la piel para aceptar un implante del musculo pectoral.
Algunos pacientes no requieren expansión tisular preliminar antes de recibir un implante. Para estas mujeres el cirujano procederá con la inserción de un implante como el primer paso.
Después de la cirugía el cono mamario es restaurado, las cicatrices son permanentes, pero mejoraran con el tiempo. El pezón y la areola son reconstruidos en una fecha posterior.
RECONSTRUCCION MEDIANTE COLGAJOS.- Un abordaje alternativo a la reconstrucción con implantes, involucra la creación de un colgajo con piel usando tejidos tomados de otras partes del cuerpo, tales como la espalda, abdomen o nalgas.
En un tipo de cirugía con colgajo el tejido permanece adherido a su lugar de origen, reteniendo su aporte sanguíneo, son tunelizados debajo de la piel, hacia el torax, creando un bolsillo para un implante o algunos casos creando el cono mamario por si mismo sin la necesidad de un implante.
En una cirugía de colgajo es tomado tejido de la espalda y tunelizado hacia el frente de la pared del tórax para sustentar la mama reconstruida. El tejido transportado forma un colgajo para un implante mamario o podría proporcionar suficiente volumen para formar el cono mamario sin la necesidad de implante.
Otra técnica con colgajo usa tejido que es removido quirúrgicamente desde el abdomen, muslo o glúteos y entonces trasplantados al tórax para reconectar los vasos sanguíneos a otras en dicha región. Este procedimiento requiere también la destreza de un Cirujano Plástico con experiencia en cirugía micro vascular.
Independientemente de si el tejido es tunelizado debajo de la piel en un pedículo o trasplantado al tórax como un colgajo micro vascular, este tipo de cirugía es más compleja que la expansión de piel. Serán dejadas cicatrices tanto en el área donante de tejido como en la mama reconstruida, y la recuperación tomara mas tiempo que con un implante. En contraparte, cuando la mama es reconstruida enteramente con su propio tejido son resultados son generalmente mas naturales y no hay preocupaciones respecto al implante de silicona. En muchos casos, la paciente podrá tener el beneficio adicional de una mejoría en el contorno abdominal. El tejido podría ser tomado desde el abdomen y tunelizado hacia la mama o trasplantado quirúrgicamente para formar un nuevo cono mamario.
PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS.- La mayoría de las reconstrucciones mamarias involucra una serie de operaciones que ocurren en el transcurso del tiempo. Usualmente la operación reconstructiva inicial es la mas compleja. Cirugías subsiguientes podrían ser requeridas para reemplazar un expansor tisular con un implante o para reconstruir el pezón y la areola. Muchos cirujanos recomiendan una operación adicional para aumentar, reducir o levantar la mama natural para equiparar a la mama reconstruida. Sin embargo, tener en cuenta, que este procedimiento podría dejar cicatrices en una mama de otro modo normal y podría no ser cubierto por el seguro. Después de la cirugía el cono mamario, la areola y el pezón son restaurados.
POST-OPERATORIO
La paciente probablemente se sentirá cansada y adolorida durante una a dos semanas después de la reconstrucción. La mayor parte de las molestias pueden ser controladas por la medicación prescrita.
Dependiendo de la extensión de la cirugía la paciente probablemente tendrá el alta del hospital en dos a cinco días. Muchas de las opciones quirúrgicas requieren colocar un dren inmediatamente subsiguiente a la operación para remover el exceso de fluidos del área quirúrgica, pero estos son removidos dentro de la primera semana o segunda después de la cirugía, la mayoría de los puntos son retirados en una semana a diez días, las cicatrices de las mamas, pezón y abdomen mejoraran sustancialmente con el tiempo pero nunca podrán desaparecer enteramente.
RETORNO A LA RUTINA NORMAL
Esto podría llevar hasta seis semanas para recuperarse de una mastectomía combinada con reconstrucción inmediata o de solamente una reconstrucción con colgajo. Si son usados implantes sin colgajos y la reconstrucción es realizada aparte de la mastectomía la recuperación podría ser menor.
La reconstrucción no puede restaurar la sensación normal a la mama, pero con el tiempo algo de sensibilidad podría retornar. La mayoría de las cicatrices se desvanecen sustancialmente con el tiempo aunque eso podría tomar tanto como de uno a dos años, pero nunca desaparecen completamente. A mejor calidad de la reconstrucción total, menor perturbación producirá aquellas cicatrices.
Seguir las recomendaciones del cirujano acerca de cuándo empezar con los ejercicios de estiramiento y actividades normales. Como regla general la paciente debe evitar de cualquier levantamiento por encima de la cabeza, deportes vigorosos y actividad sexual por tres a seis semanas subsiguientes a la reconstrucción.
Posiblemente la mama reconstruida podría sentirse mas firme y lucir mas redondeada o aplanada que la mama restante. Esta podría no tener el mismo contorno como la mama antes de la mastectomía, ni emparejar exactamente la mama opuesta. Pero estas diferencias serán visibles solo para la paciente. Para la mayoría de pacientes mastectomizadas la reconstrucción mamaria mejora dramáticamente su apariencia y calidad de vida subsiguiente a la cirugía.
Traducido por:
Cirujano Plástico DR. Edwin Vasquez Limaylla.
Doctorado en Sao Paulo - Brasil
Cirugía Plástica y reparadora en reconstrucción mamaria. Mamas
